Aktuelles

Bundesverfassungsgericht

Numerus clausus für Medizin in Teilen verfassungswidrig


Mit Urteil vom 19.12.2017 hat sich das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) mit dem Vergabeverfahren für das Studium der Humanmedizin befasst und zahlreiche Änderungen gefordert.


Schon die Bewerbung für das Medizinstudium erfordert eine akademische Ausbildung. In aller Einfachheit sei vorweg erklärt: Es gibt drei Quoten für die Verteilung der Studiumsplätze: für die Abiturbesten, für Härtefälle (und Wartende) und über hochschuleigene Auswahlverfahren. Drei Quoten bieten zwar drei Möglichkeiten, versprechen aber noch lange keinen Erfolg für jeden. Im Wintersemester 2017/18 wurden nur 21,2 % der Bewerber zum Studium zugelassen. Die Abiturnote für eine Zulassung über die Abiturbestenquote liegt bei 1,0 bis 1,2. Ist die Note weit von der 1,x Grenze entfernt, kann die Wartezeitquote genutzt werden. Allerdings waren 2017/18 14 Wartesemester erforderlich - und dennoch erhielten nicht alle Wartenden einen Platz, sondern letztendlich entschied wieder die Abiturnote.


Zwei Bewerber hatten gegen ihre Nichtzulassung geklagt. Das zuständige Verwaltungsgericht ließ die rechtliche Lage vom BVerfG überprüfen. Das BVerfG übte dabei einige Kritik an der derzeitigen Ausgestaltung der Bewerbungsverfahren. Die wichtigsten Punkte sind:


Kritisiert wurde die Abiturbestenquote. Denn hier werden - entgegen dem Namen - die Studienplätze nicht ausschließlich an die besten Schüler verteilt (Unterschiede zwischen den Bundesländern werden durch Länderquoten ausgeglichen), vielmehr spielt auch die Ortspräferenz eine Rolle. Der Bewerber muss (nur) sechs Wunschstudienorte priorisieren. Bei der Verteilung der Studienplätze wird dann vorrangig der Rang des Ortswunsches berücksichtigt und erst im zweiten Schritt die Abiturnote. Dies kann dazu führen, dass ein Bewerber nicht berücksichtigt wird, weil die Abiturnote für den ersten Ortswunsch nicht ausreichend ist - selbst, wenn für die folgenden Ränge Bewerber mit schlechteren Noten genommen werden. Bei der Bewerbung ist aber nicht vorherzusehen, welche Abiturnote für welche Universität erwartet wird. Aufgrund dieser Ungerechtigkeit - schließlich trifft die Aussage über den Wunschstudienort keine Aussage über die Eignung eines Bewerbers - kritisierte das BVerfG die Ortspräferenz.

  
Auch die Auswahlverfahren der Hochschulen sind zu überarbeiten. Der Gesetzgeber wünscht, dass dort auch andere Eignungskriterien als die Abiturnote geprüft werden. Solche Kriterien schlägt er aber nur katalogartig vor und überlässt weiteres den Hochschulen, die sich daher teilweise trotzdem auf Abiturnote (und Ortspräferenz) stützen. Dabei sollen im Hochschulverfahren eben auch nicht  schulnotenbasierte Eignungskriterien geprüft werden, um Bewerbern mit ausgeprägten sozial-kommunikativen und empathischen Fähigkeiten, die nur Zehntelnotenstufen unter den Abiturbesten liegen, eine Chance zu geben. Um die Auswahlverfahren gerechter zu gestalten, soll der Gesetzgeber die Zulassungskriterien nun einheitlich und verbindlich festlegen und die Standardisierung und Strukturierung von Eignungsprüfungen überwachen.


Ebenfalls Kritik übte das BVerfG an der Wartezeitquote. Zwar ist die Einrichtung der Wartezeit keine Verpflichtung, sondern lediglich ein Entgegenkommen des Gesetzgebers, um auch schlechteren Abiturienten mit ausreichender Motivation und Beharrlichkeit die Möglichkeit eines Studiums einzuräumen. Da diese Möglichkeit aber nun besteht, muss sie auch verfassungsmäßig ausgestaltet sein. Die aktuelle Länge der Wartezeit (wir erinnern uns: 14 Semester!) wirkt dysfunktional - Studenten haben nach derart langer Wartezeit geringere Studienerfolge und brechen ihr Studium öfter ab. Die Wartezeit muss demnach in ihrer Länge begrenzt werden.


Fazit: Das BVerfG kritisierte die bisherige Zulassungspraxis für das Medizinstudium hart. Diese Kritik könnte sich auch auf andere zulassungsbeschränkte Studiengänge auswirken. Es muss aber dennoch vor voreiliger Freude gewarnt werden: auch diese Rechtsprechung schafft keine neuen Studienplätze. Es kann nur gehofft werden, dass die künftige Vergabepraxis sich an
breiteren Eignungskriterien orientieren wird und damit die "fähigen" Interessenten zum Zuge kommen und nicht nur die formal Geeigneten.

 

Joachim K. Mann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

Ärztliche Fortbildung

Die Untätigkeit ist der Approbation ihr Tod


Das Sozialgericht München bestätigte mit Urteil vom 24.5.2017 die Rechtmäßigkeit des Zulassungsentzugs bei fehlender Fortbildung.
Kläger war ein Frauenarzt, der gegen den Entzug seiner Zulassung klagte. Der Zulassungsausschuss hatte sich für den Entzug entschieden, da er den Arzt als ungeeignet zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sah.

Hintergrund der Entscheidung ist die gesetzlich vorgeschriebene Fortbildungspflicht in § 95d SGB V (Sozialgesetzbuch V). Ein Vertragsarzt hat sich demnach in dem Umfang fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung seiner medizinischen Kenntnisse notwendig ist. Auf diese Weise soll auch eine Behandlung nach dem neusten Stand medizinischer Kenntnisse gesichert werden. Die Fortbildung muss durch Fortbildungsnachweise belegt werden. In dem konkreten Fall hatte der Arzt trotz fünfmaliger Erinnerung und über mehrere Quartale verteilte Honorarkürzungen von 10 - 25 % keine Fortbildungsnachweise erbracht. Der Arzt legte Klage gegen den Entzug der Zulassung ein.


Die gesetzliche Grundlage für den Entzug der Zulassung findet sich in § 95 Abs. 6 SGB V und in § 27 der Ärzte-ZV  (Zulassungsverordnung für Vertragsärzte). Demnach kann die Zulassung u.a. entzogen werden, wenn ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Bereits aus der ausdrücklichen Regelung des Zulassungsentzug wegen fehlender Fortbildung in § 95d SGB V kann auf den hohen Stellenwert der Fortbildungspflicht für Vertragsärzte geschlossen werden. Dennoch muss bei einer derart schwerwiegenden Maßnahme immer die Verhältnismäßigkeit beachtet werden. Handelt es sich allerdings nicht nur um die Verfehlung der Nachweispflicht um ein paar Stunden, sondern um die Nicht-Fortbildung trotz mehrfacher Aufforderung über einen längeren Zeitraum, lässt die gesetzliche Regelung nicht mehr viel Spielraum für andere Maßnahmen als den Zulassungsentzug. Daran können auch nachträglich eingereichte Nachweise nichts mehr ändern. Der in § 95 Abs. 3 S. 6 SGB V genannte Zeitraum für die Einreichung von Nachweisen ist eine Ausschlussfrist!


Eine private, unkontrollierte Fortbildung „auf eigene Faust“ kann dabei die gesetzlich vorgeschriebene Fortbildung nicht adäquat ersetzen. Sie kann nicht überprüft werden und kann daher nicht den Qualitätsstandard für Vertragsärzte garantieren. Grundsätzlich ist bei einer schwerwiegenden Maßnahme wie dem Zulassungsentzug stets eine Gesamtbewertung des Arztverhaltens vorzunehmen. Ist allerdings der Pflichtverstoß derart grob, vermag auch ein vorbildliches Vorverhalten an dem geschädigten Verhältnis zwischen Vertragsarzt
und vertragsärztlichen Institutionen nichts zu ändern. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass Honorarkürzungen zwar keine expliziten Disziplinarmaßnahmen darstellen - sie sind aber in ihrer Wirkung mit Geldbußen vergleichbar, so dass auch von ihnen die gleiche Warnwirkung ausgeht. Ein Arzt, gegen den Honorarkürzungen ergangen sind, ist demnach bereits „angezählt“.


Fazit: Die gesetzliche Fortbildungspflicht für Vertragsärzte ist nicht als unverbindliche Empfehlung zu verstehen. Vielmehr können bei Verstoß schwerwiegende Konsequenzen drohen. Sollten auch Sie in der Vergangenheit Ihre Fortbildungspunkte vernachlässigt haben, ist eine anwaltliche Beratung anzuraten.

 

Sylvia Harms

Rechtsanwältin

Fachanwältin für Medizinrecht

Fachanwältin für Arbeitsrecht

 

Wenn der Schein trügt

 

Der Mitgesellschafter ist nicht unbedingt Mitunternehmer - und das hat steuerliche Folgen!

 

In zwei Urteilen beschäftigte sich der Bundesfinanzhof (BFH) am 3.11.2015 mit der Einordnung eines Mitgesellschafters als Mitunternehmer und den Folgen für die Besteuerung der ganzen Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR).

 

Kläger waren die Gesellschafter einer Ärzte-GbR. Sie hatten eine weitere Gesellschafterin (N.) aufgenommen, deren Mitunternehmer-Stellung bei einer Außenprüfung verneint wurde. In Folge dessen wurden die gesamten Einkünfte der GbR als gewerbliche Einkünfte veranlagt, obwohl N. an deren Erwirtschaftung nur zu einem geringen Teil beteiligt war.

 

Hintergrund ist die „Abfärberegelung“ in § 15 Abs. 3 Nr. 1 Einkommenssteuergesetz (EStG). Diese hat zur Folge, dass Einkünfte, die vorwiegend aus freiberuflicher Tätigkeit erzielt werden, insgesamt der Gewerbesteuer unterliegen, sobald nur ein Teil der Einkünfte gewerblicher Art ist.

 

Grundsätzlich gilt zwar, dass eine ärztliche GbR keine gewerblichen Einkünfte erzielt, da ihre Tätigkeit freiberuflich ist. Dies trifft allerdings nur zu, wenn alle Gesellschafter der GbR auch Mitunternehmer gemäß § 15 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 EStG sind.

 

Die Bewertung des Mitgesellschafters als Mitunternehmer

Es muss also zunächst festgestellt werden, ob ein Mitgesellschafter auch Mitunternehmer ist. Dies ist nicht automatisch der Fall. Für die Stellung als Mitgesellschafter sind zwei Faktoren ausschlaggebend: zum einen muss der Gesellschafter ein Mitunternehmerrisiko tragen, zum anderen auch eine Mitunternehmerinitiative ausüben können.

 

Mitunternehmerrisiko bedeutet, dass der Gesellschafter an Gewinn, Verlust und den stillen Reserven der GbR teilnimmt. Dabei ist die Beteiligung am Gewinn obligatorisch, eine Beschränkung der Verlustbeteiligung dagegen unschädlich.

 

Im vorliegenden Fall sah der Gesellschaftsvertrag vor, dass N. eine „Beteiligung zu Null“ erhalten sollte. Ihre Vergütung erfolgte in prozentualer Abhängigkeit vom eigenen Honorarumsatz; ab einem Umsatz von über 200.000 € sollte, sofern entsprechender Gewinn erzielt wurde, dieser Prozentsatz erhöht werden. Daneben haftete die GbR gemeinschaftlich für ihre Verbindlichkeiten, wobei ein Ausgleich im Innenverhältnis vorgesehen war.

 

Zu fragen ist, ob aus diesen Regelungen ein Mitunternehmerrisiko geschlussfolgert werden kann. Zwar wurde die Vergütungsregelung für N. im Vertrag als Gewinnbeteiligung bezeichnet, tatsächlich aber lag nur eine vom eigenen Umsatz abhängige Vergütung vor und der Gewinn der GbR markierte nur eine Grenze für die Höhe des Vergütungsanspruchs. Eine Verlustbeteiligung erfolgte im Umkehrschluss nur sehr begrenzt durch die Abhängigkeit der Vergütungshöhe vom Gewinn. Somit verblieb nur das im Innenverhältnis beschränkte Haftungsrisiko.

 

Auch wenn nur ein geringes Mitunternehmerrisiko besteht, könnte dies durch eine starke Ausprägung der Mitunternehmerinitiative ausgeglichen werden. Mitunternehmerinitiative ist die Teilnahme an unternehmerischen Entscheidungen - vor allem durch die Möglichkeit zur Ausübung der Gesellschaftsrechte. Aber auch wenn im Gesellschaftsvertrag eine gemeinschaftliche Geschäftsführung aller Gesellschafter vorgesehen war, wurden hiervon wesentliche Bereiche wie Neuinvestitionen und der Zugriff auf die Konten ausgenommen.

 

Da sowohl die Mitunternehmerinitiative als auch das Mitunternehmerrisiko somit nur sehr eingeschränkt vorhanden waren, lag eine Mitunternehmerstellung nicht vor.

 

Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit

Auch wenn N. somit nicht Mitunternehmerin ist, hätte die GbR die Gewerblichkeit vermeiden können. Denn auch Freiberuflern ist es grundsätzlich gestattet, sich der Mithilfe fachlich vorgebildeter Arbeitskräfte zu bedienen. Diese Mithilfe kann die ärztliche Tätigkeit jedenfalls in Teilbereichen ersetzen. Allerdings ist die freiberufliche Tätigkeit dadurch gekennzeichnet, dass der Freiberufler eigene, höchstpersönliche Arbeitsleistungen erbringt. Er muss deshalb auch bei Delegation der Behandlung von Patienten an seine Hilfskräfte diese anleiten und die Behandlung muss stets seiner Eigenverantwortung zuzurechnen sein. N. jedoch behandelte ihre Patienten selbst, ohne Überwachung oder Mitwirkung seitens der anderen Gesellschafter. Somit lag keine steuerunschädliche Delegation vor.

 

Fazit: Wird ein Gesellschafter in den Gesellschaftsvertrag aufgenommen, ohne dass dieser an Gewinn und Verlust beteiligt ist oder in großem Maße an der Gestaltung der GbR teilnimmt, kann es teuer werden - schnell werden dann alle Einkünfte der GbR als gewerbliche Einkünfte herangezogen. Ein Gesellschaftsvertrag sollte daher immer in Zusammenarbeit mit einem Anwalt verfasst werden!

 

Joachim K. Mann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

Arzthaftung

Wer behauptet, muss beweisen?!

- Die Beweislastumkehr bei ärztlichen Behandlungsfehlern -

In seinem Urteil vom 17.11.2015 beschäftigt sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit der Frage, ob es als Befunderhebungsfehler zu bewerten ist, wenn eine diagnostische Maßnahme vom Hausarzt zwar angeraten wird, dem Patienten aber die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Maßnahme nicht verdeutlicht werden.

Kläger waren die Witwe und der Sohn eines Patienten. Sie klagten gegen den Hausarzt auf Schmerzensgeld und den Ersatz von Beerdigungskosten und des Unterhaltsschadens. Der verstorbene Patient war wegen Bluthochdrucks, Diabetes und einer Störung des Fettstoffwechsels seit 1993 bei seinem Hausarzt in Behandlung. 2007 bemerkte der Hausarzt eine Veränderung des EKG, weswegen er seinem Patienten ein Cardio-MRT und eine Koronarangiographie zur Abklärung vorschlug. Diese Maßnahmen lehnte der Patient allerdings ab, da er abwarten wollte, wie sich sein Gesundheitszustand entwickelte. Erst 2008 wurde der Patient wegen permanenten Vorhofflimmerns an eine Klinik überwiesen. Nach invasiver diagnostischer Abklärung, durch die u.a. eine operationspflichtige koronare Dreigefäßerkrankung festgestellt wurde, wurde dem Patienten ein Linksherzunterstützungssystem implantiert. Nach der Operation verstarb der Patient.

Ein Schmerzensgeld- und Schadensersatzanspruch kann den Klägern nur zustehen, wenn nachgewiesen werden kann, dass das Verhalten des Hausarztes für den Tod des Patienten ursächlich war. Grundsätzlich muss jede Partei Beweis für die Tatsachen erbringen, die sich für sie positiv auswirken. Die Kläger müssten demnach die Kausalität beweisen - es sei denn, es liegt ein Fall der Beweislastumkehr vor. In dem Fall müsste der Hausarzt sich entlasten, in dem er nachweist, dass sein Verhalten nicht ursächlich war.

Unproblematisch stellt der unterlassene Hinweis auf die Dringlichkeit der diagnostischen Abklärung einen Behandlungsfehler dar, denn nach der Diagnose des Hausarztes bestand ein nicht unerhebliches Herzinfarktrisiko. Darüber hätte der Arzt seinen Patienten aufklären müssen, um ihm die Dringlichkeit weiteren Handelns zu verdeutlichen.

Für die Beweislastumkehr ist aber ein Behandlungsfehler allein nicht ausreichend - vielmehr muss der Behandlungsfehler „grob“ sein. Für diese Grobheit muss der Arzt unter Verstoß gegen Behandlungsregeln oder medizinische Erkenntnisse einen Fehler begangen haben, der einem Arzt nicht unterlaufen darf. Hier allerdings hatte der Hausarzt insgesamt sorgfältig gehandelt, die korrekte Diagnose gestellt und nur den Hinweis auf die Dringlichkeit unterlassen. Ein solches Verhalten stellt keinen groben Behandlungsfehler dar. Der Patient hätte  aufgrund der Diagnose zwar nicht unbedingt die Dringlichkeit, aber zumindest die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung erkennen können.

Liegt kein grober Behandlungsfehler vor, so liegt die Beweislast dennoch beim Arzt, wenn er einen Befunderhebungsfehler gemacht hat. Ein solcher Fehler betrifft die unzureichende Abklärung der Symptome und den daraus resultierenden fehlerhaften Befund.

Da der Fehler des Hausarztes die Aufklärung über die Dringlichkeit des weiteren Vorgehens betrifft, ist zu fragen, ob dieser Fehler noch in der Befunderhebung anzusiedeln ist. Der BGH verneint dies. Die Aufklärung erfolgt vielmehr im Anschluss an die (hier korrekt erfolgte) Befunderhebung. Der Hinweis auf die Dringlichkeit einer weiteren Behandlung und die Gefahrwarnung für den Fall der Nicht-Behandlung sind Maßnahmen der therapeutischen Beratung. Bei ihnen liegt der Schwerpunkt nicht mehr in der Befunderhebung, denn diese ist bereits abgeschlossen, vielmehr dienen sie der Sicherstellung des Behandlungserfolgs.

Fazit: Nicht immer gilt der Grundsatz, dass nur das bewiesen werden muss, was einem selbst nützt. Vor allem im Arzthaftungsrecht spielt die Beweislastumkehr eine wichtige Rolle. Im Einzelfall kommt es auf die richtigen Argumente an.

 

Sylvia Harms

Rechtsanwältin

Fachanwältin für Medizinrecht

Fachanwältin für Arbeitsrecht

Ganzheitliche Zahnmedizin? - Ja, aber mit erhöhter Sorgfalt! -

Die Anwendung von nicht allgemein anerkannten Therapieformen ist rechtlich grundsätzlich erlaubt. Die Entscheidung des Arztes für die Wahl einer nicht allgemein anerkannten Therapieform setzt aber eine sorgfältige und gewissenhafte medizinische Abwägung von Vor- und Nachteilen unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalles und das Wohl des Patienten voraus.

In seinem Urteil vom 30.5.2017 befasste sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit einer Patientin, die ihrem Zahnarzt fehlerhafte Behandlung vorwarf und daher Schadensersatz sowie Schmerzensgeld verlangte.

Die Patientin hatte den Zahnarzt nach einem Vortrag zur ganzheitlichen Behandlung aufgesucht. Auch in seinem Internetauftritt stellte der Zahnarzt die ganzheitliche Behandlung von Kieferproblemen als Lösung für allgemeine körperliche Beschwerden dar. Der Beklagte diagnostizierte bei seiner Patientin unter anderem ein "mehrfaches Zahnherdgeschehen mit Abwanderungen von Eiweißverfallsgiften in den rechten Schläfen- und Hinterkopfbereich und bis in den Unterleib“. Zur Therapie dieses Befundes entfernte er der Klägerin sämtliche Backenzähne operativ und fräste ihren Kieferknochen aus. Im Anschluss an die Behandlung traten bei der Klägerin verschiedene Beschwerden auf, die von anderen Zahnärzten kostenintensiv behandelt werden mussten.

In den Vorinstanzen wehrte sich der Zahnarzt gegen den Vorwurf der fehlerhaften Behandlung.

Der Patientin war durch seinen Vortrag und den Internetauftritt bekannt, dass er eine ganzheitliche und nicht allgemein anerkannte Methode anwendete und sie hatte sich aus diesem Grund für ihn entschieden. Eine Einwilligung in die Behandlung lag vor.

Der BGH unterstrich, dass auch die Anwendung nicht allgemein anerkannter Therapieformen erlaubt ist. Jeder Patient kann in gewissen Grenzen selbst entscheiden, wie er behandelt werden möchte. Damit ein Patient sich allerdings für eine Behandlungsmethode entscheiden und wirksam in sie einwilligen kann, ist eine umfassende Aufklärung notwendig.

Damit ein (Zahn-)Arzt seine Empfehlung für eine bestimmte Behandlungsmethode aussprechen kann, muss er eine sorgfältige Befunderhebung durchführen - vor allem bei multiplen Beschwerdebildern ist hierfür eine interdisziplinäre Arbeitsweise notwendig. Dabei dürfen nur wegen eines vorzugsweise praktizierten alternativen Ansatzes auch Behandlungsweisen der Schulmedizin nicht ausgeschlossen werden. Vielmehr sind vor allem bei der Wahl einer nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode höhere Anforderungen an die Sorgfalt des Arztes bei der Erarbeitung seiner Therapievorschläge unter Einbeziehung des individuellen Beschwerdebildes des Patienten zu stellen. Selbstverständlich erhöhen sich dabei die Anforderungen, je schwerwiegender ein Eingriff ist.

Fazit: Die Wahl alternativer Behandlungsmethoden ist mit Einwilligung des Patienten erlaubt und kann unter Umständen den Stand der Wissenschaft sogar besser als die Schulmedizin abbilden.

Allerdings ist von Leichtfertigkeit abzuraten - das Wohl des konkreten Patienten steht stets im Vordergrund. Die Behandlungsmethode muss auf den Patienten angepasst werden und nicht der Patient auf die Behandlungsmethode. Bei Unklarheiten bezüglich der Patientenaufklärung oder der Wirksamkeit einer Einwilligung sprechen Sie bitte Ihren Anwalt an!

 

Joachim K. Mann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrcht

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