GOZ Nr. 2197 - DKV droht mit Regressen

„Bei der Prüfung Ihrer Rechnungen ist uns aufgefallen, dass Sie häufig die GOZ-Nummer 2197 für die adhäsive Befestigung neben den Gebühren für Füllungen in Adhäsivtechnik ansetzen. Die adhäsive Befestigung ist jedoch Bestandteil der Füllungen, die gemäß GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 unter Verwendung von Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik zu erbringen sind. Die GOZ-Nr. 2197 kann demnach nicht zusätzlich berechnet werden.“

So schreibt derzeit die DKV Deutsche Krankenversicherung AG Zahnärzte an, deren (seit neustem maschinenlesbare) Rechnungen rückwirkend zum Inkrafttreten der novellierten GOZ auf diesen Sündenfall hin ausgewertet wurden. Freilich belässt es die DKV nicht bei dieser ungebetenen Rechtsberatung. Die vermeintlichen Sünden werden minutiös in einer Excell Tabelle aufgelistet, zusammengerechnet und zur Rückzahlung gestellt. Mit Fristsetzung, versteht sich.

Wer jetzt meint, da müsse doch etwas wichtiges passiert sein, das diesen Aufstand rechtfertigt, etwas wie ein neues, grundsätzliches Urteil zur Zulässigkeit der streitigen Berechnungen, der irrt. Es ist nichts endgültig entschieden! Die rechtliche Klärung der Frage, was bei Kompositrestaurationen „in Adhäsivtechnik (Konditionieren)“, schon abgegolten ist und was zusätzlich berechnet werden kann, ist nach wie vor offen. Einerseits hat das Amtsgericht Bonn entschieden, dass Konditionieren i.S.d. Nrn. 2060 ff. nicht bereits die adhäsive Befestigung darstellt; andererseits meint das Verwaltungsgericht Stuttgart in einem Beihilfestreit, dass mit dem Begriff „in Adhäsivtechnik“ in der Leistungsbeschreibung zu GOZ-Nr. 2080 klargestellt sei, dass damit alle unmittelbar zur Füllungstätigkeit gehörenden Maßnahmen abgegolten seien. Der Unterschied in der Bedeutung der Urteile: Bonn hat nach umfangreicher Beweisaufnahme mit ausführlichem Gutachten entschieden; Stuttgart ohne! Das Urteil aus Bonn ist rechtskräftig; gegen die Entscheidung aus Stuttgart ist ein Rechtsmittelzulassungsverfahren anhängig.

Was bezweckt die DKV also mit ihrer Aktion? Sie bezweckt in erster Linie „vorauseilenden Gehorsam“ der Zahnärzteschaft. Das wird besonders deutlich an der Androhung weiterer Ansprüche, die „insbesondere aus noch nicht vorgelegten Rechnungen“ abgeleitet werden sollen.

Bange machen gilt aber nicht. Niemand kann dem Behandler derzeit zwar das Risiko nehmen, erhaltene Zahlungen auf GOZ-Nr. 2197 zurück gewähren zu müssen, wenn sich die Rechtsprechung so entwickeln sollte. Mag sein, dass es bei konservativer Betrachtung auch sinnvoll ist, für einen solchen Fall Rückstellungen zu bilden. Aber solange man nur an das denkt, was einem zustoßen könnte, erreicht man nie sein Ziel. Wenn auch Sie Adressat einer DKV-Aufforderung sind, sollten Sie freundlich aber bestimmt „Nein. Danke!“ antworten.

von RA Joachim K. Mann, Justitiar der ZA eG